Comprendre la tarification de la mutuelle santé

Quelle est la tarification de la Sécurité sociale ? 

L’Assurance Maladie rembourse les frais de santé des assurés à hauteur de 70 %, à condition que le parcours de soins coordonnés soit respecté. 

De son côté, la Sécurité sociale établit son taux de remboursement des frais de santé sur les tarifs appliqués par les professionnels de santé, en fonction de deux critères :

• de leur discipline (généraliste ou spécialiste) ;
• de leur secteur d’activité (1 ou 2).

Effectivement, un médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel de l’Assurance Maladie pour facturer ses consultations. En revanche, un praticien conventionné de secteur 2 détermine librement ses tarifs, ce qui génère des dépassements d’honoraires à la charge de l’assuré, car ils ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.

Néanmoins, notez qu’une prise en charge à 100 % est octroyée pour certains assurés :

• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ; 
• les personnes atteintes d'une Affection longue durée (ALD). 

Afin de pallier aux frais de dépassements d’honoraires, la souscription d’une mutuelle santé demeure essentielle pour diminuer le reste à charge à supporter par l’assuré.

Comment est calculé le coût de sa mutuelle santé ? 

Pour comprendre la tarification de la mutuelle santé, il convient d’analyser ses composantes.

Les premiers éléments impactant directement le coût d’une mutuelle sont les suivants :

• la consommation grandissante de médicaments ou de consultations médicales ;
• le désengagement de la Sécurité sociale pour le remboursement des assurés ;
• les évolutions des taxes gouvernementales imposées aux assureurs, comme la Taxe additionnelle de solidarité (TSA).

Quand l’un de ces postes évolue, alors la mutuelle répercute inéluctablement cette hausse en majorant les cotisations de ses assurés.

Ensuite, les frais internes à l’assureur entrent également en considération dans l’augmentation des primes d’assurance. On retrouve :

• les frais de gestion : ce sont les coûts engendrés par le traitement et le règlement d’un sinistre ;
• les frais d'administration : à savoir les frais d'encaissement des cotisations sans oublier les dépenses liées aux frais de mise aux normes et d’application des lois en vigueur ;
• les frais d'acquisition : ce sont les dépenses liées au recrutement de nouveaux clients (marketing, campagnes de communication, etc.).

Complémentaire santé : qu’est-ce qui détermine le risque ? 

Le profil de l’assuré impacte directement le prix de la mutuelle santé. En effet, plus l'assuré relève d’un profil risqué, plus ses primes sont importantes.

Afin de comprendre le tarif d’une complémentaire santé, il convient d’étudier les critères suivants qui déterminent le niveau de risque :

• les informations découlant du questionnaire médical, à savoir les antécédents médicaux, l’état de santé actuel de l’assuré et ses habitudes de vie (activités sportives, sports extrêmes, tabac, etc.) ;
• le niveau des garanties retenues : plus l'assuré sera couvert avec des garanties optimales, plus les cotisations d’assurance seront chères ;
• la composition du foyer familial (célibataire, en couple, la présence d’enfants…) ;
• le lieu de résidence. Dans certaines régions où les dépassements d'honoraires sont courants, les prix des cotisations des complémentaires santé sont plus élevés ;
• l'âge de l’assuré, car les risques s'accroissent avec l’âge. De ce fait, un jeune paiera sa prime d’assurance en moyenne 2,5 fois moins chère qu’un senior ;
• le régime social impacte également les tarifs des mutuelles. En effet, il est bien connu que les TNS et les travailleurs agricoles consultent moins de professionnels de santé. Et c’est logique, car leurs revenus dépendent directement de leur temps de travail. Ces derniers bénéficient donc de tarifs avantageux en mutuelle santé. De même, les assurés du régime Alsace-Moselle voient leur cotisation de complémentaire plus basse que celle du régime général. En effet, l’Assurance Maladie rembourse davantage les dépenses de santé des assurés dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle. De ce fait, les mutuelles sont moins sollicitées et diminuent le montant de leurs primes.

L’âge et le sexe sont-ils des critères pris en compte par la mutuelle ? 

Pour bien comprendre la tarification de la mutuelle santé, il est important de savoir que le calcul du risque dans la prime d’assurance se base sur le sexe de la personne à assurer. En effet, les hommes et les femmes ont des besoins différents en termes de garanties. Par exemple, les femmes ont des besoins spécifiques concernant les soins de santé liés à la grossesse, à la maternité ou encore à la contraception.  

Le prix d’une complémentaire santé est aussi calculé en fonction de l’âge de l’assuré. Plus vous vieillissez, plus vos dépenses de santé vont augmenter en consultant davantage de spécialistes. C’est la raison pour laquelle les cotisations d’assurance sont revues à la hausse chaque année ou par tranche d’âge. 

Que faut-il savoir sur le questionnaire médical ? 

Il est important de comprendre l’impact du questionnaire médical sur la tarification de la mutuelle santé. Ce dernier est principalement utilisé pour les contrats haut de gamme ou senior. Son objectif étant d’évaluer le risque de prise en charge du nouvel assuré.

La personne à assurer est alors interrogée sur les critères suivants :

• ses habitudes de vie, concernant aussi bien ses activités personnelles que professionnelles ;
• son état de santé actuel ;
• ses antécédents médicaux.

L’assureur cherche notamment à connaître l’existence d’une maladie cardiaque ischémique, ou en rapport avec l’appareil digestif, une maladie des os et des articulations, une anomalie de la glycémie, etc.

En fonction des réponses annotées, le Médecin-conseil de l’assureur sera capable d’évaluer les risques de santé du futur assuré ou de ses ayants-droits, et ainsi, définir le montant de la cotisation. Les informations obtenues restent confidentielles. Durant son adhésion, il est utile de rappeler que l’assuré doit signaler toute évolution de son état de santé à la compagnie d’assurance, sous peine de privation des garanties. 

À la vue des réponses renseignées dans le questionnaire médical, l’assureur peut refuser l’adhésion, ou encore exclure les suites d’une maladie contractée avant la souscription du contrat, sauf si cette dernière ouvre droit au service des prestations en nature de l’Assurance Maladie dans le régime général. 

Il demeure donc fondamental de répondre avec honnêteté et sincérité au questionnaire médical, car un oubli peut aboutir à une diminution de la prise en charge, et une fausse déclaration intentionnelle, à un refus catégorique de prise en charge.