Qu'est-ce que la mutuelle d'entreprise obligatoire ?

Qu'est-ce qu'une mutuelle d’entreprise ?

La loi de sécurisation de l’emploi de 2013 a voulu assurer à tous les salariés une couverture santé minimale. De cette loi est née la mutuelle d’entreprise. Il s’agit d’imposer à tous les employeurs du secteur privé (PME, TPE, indépendants ou professions libérales) la souscription d’un contrat collectif auprès d'une mutuelle santé. Cette couverture collective s’adresse à la totalité du personnel, cadres ou non, et ce dès l’embauche. En revanche, les employeurs particuliers ne sont pas soumis à cette obligation. 

Cette mutuelle santé d'entreprise est obligatoire depuis le 1er janvier 2016. Elle permet à tout salarié de l’entreprise de compléter ses remboursements de frais de santé en plus de la partie remboursée par la Sécurité sociale (dépassements d’honoraires, frais dentaires et d’optique, hospitalisation…). Comparées à un contrat individuel, les complémentaires santé collectives établies par une entreprise offrent généralement des conditions avantageuses. 

Certaines mutuelles d’entreprise vous permettent de garantir vos ayants droit : conjoint, enfants à charge, ascendants à charge. Attention, ce n’est pas obligatoire. Il faut que cela ait été décidé par l'employeur ou les partenaires sociaux. Néanmoins, la plupart des contrats permettent d’intégrer les ayants droit si vous en faites la demande et acceptez les frais supplémentaires que cela implique.

Les garanties proposées par les mutuelles professionnelles

La loi oblige les entreprises à souscrire un contrat de complémentaire santé dit « responsable et solidaire », qui implique certaines prises en charge et taux de remboursement. La mutuelle d’entreprise doit obligatoirement contenir un niveau minimal de garanties. On parle alors « panier de soins minimum » : remboursement du ticket modérateur, éventuels dépassements d’honoraires de certains professionnels de santé, meilleure prise en charge des frais dentaires, d’optique et d’hospitalisation.

Grâce au système du tiers payant, vous n’aurez pas à régler vos médicaments à la pharmacie si la Sécurité sociale et la mutuelle complémentaire parviennent à couvrir l’intégralité du prix du traitement prescrit par votre médecin.  

En plus de ces garanties minimales obligatoires, d’autres dépenses peuvent éventuellement être couvertes :

• le tiers-payant ;
• des services d'assistance : aide-ménagère, garde d'enfants… ;
• des dispositifs spécifiques de prévention et/ou d'accompagnement : prise en charge de dépistage de certaines maladies.

La mutuelle d’entreprise est-elle obligatoire ?

Dans certains cas fixés par la législation en vigueur, le salarié a le droit de refuser d'adhérer au dispositif de mutuelle d’entreprise obligatoire de son employeur.

Par exemple : 

• s’il est bénéficiaire d’une autre mutuelle obligatoire ;
• s’il est à temps partiel, en intérim et en CDD. Il doit alors justifier sa couverture individuelle pour pouvoir bénéficier d’une dispense. Depuis 2016, les employeurs ont la possibilité de proposer des chèques santé à certains de leurs salariés à temps partiel, en contrat de travail temporaire ou en contrat à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois ; 
• s’il bénéficie déjà de l’aide à la complémentaire santé (ACS) ou à la CMUC (couverture maladie universelle complémentaire) ;
• s’il a travaillé au sein de l’entreprise avant l’instauration de la mutuelle collective ;
• si la mutuelle a été mise en place unilatéralement par l’employeur, mais a nécessité une participation financière des membres du personnel.

Attention : si vous ne souhaitez pas bénéficier de la mutuelle d’entreprise pour l’une de ces raisons, il est impératif de mentionner le motif invoqué et de fournir des pièces justificatives à l’appui.

Pourquoi est-il obligatoire de souscrire à une mutuelle pour mon entreprise ?

Depuis la loi ANI (Accord national interprofessionnel) du 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l'obligation de fournir une mutuelle santé collective à leurs salariés, quelle que soit leur ancienneté, et de participer au moins à hauteur de 50 % du prix des cotisations. La mutuelle professionnelle est instaurée au niveau de l’entreprise ou de la branche professionnelle. L’employeur choisit la mutuelle, négocie et souscrit le contrat, et assure son suivi. 

Grâce à des comparateurs de mutuelle d’entreprise, l’employeur peut obtenir en quelques minutes des devis afin de choisir l’offre la mieux adaptée aux besoins de son entreprise : en fonction du nombre d’employés, des prestations à mettre en place (soins médicaux, frais d’optique et dentaire, hospitalisation…) et des catégories de salariés. De votre côté, vous n’avez aucune démarche à faire : vous recevez dans un premier temps un bulletin d’adhésion à remplir, puis une attestation d’affiliation à la complémentaire santé. 

En quoi consiste le socle de garanties minimales ?

Un décret de 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés, précise le socle minimal des garanties santé que votre employeur doit mettre en place à titre obligatoire. 

A minima elle doit garantir :

• l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie obligatoire (sauf exception : cures thermales, homéopathie et certains médicaments à service médical faible ou modéré) ; 
• la totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation (depuis le 1er janvier 2018, il est de 20 € par jour en hôpital ou en clinique et 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé) ;
• les dépenses de frais dentaires (prothèses et orthodontie), à hauteur de 125 % du tarif de base de la sécurité sociale ; 
• les dépenses de frais d'optique, sur la base d'un forfait par période de 2 ans (1 an pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue), avec 100 € minimum pour les corrections simples et 150 € (voire 200 euros) pour des verres correcteurs.